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      腦卒中吞咽困難康復訓練實施問題與改進措施

      時間:2019-07-24 來源:衛生職業教育 作者:王興蕾,韓春彥,趙存, 本文字數:6789字

        摘    要: 目的 了解腦卒中吞咽困難患者康復訓練的實施現狀及其存在的問題, 為制定科學規范的訓練方案提供依據。方法2017年10—12月, 采用目的抽樣法, 選取蘭州市某三級甲等醫院的神經內科醫生、護士、康復治療師、患者共24人進行深入訪談, 采用主題詞分析法進行資料分析。結果 吞咽困難康復訓練實施過程中存在規范性較差、訓練形式單一, 患者及其家屬缺乏吞咽困難康復訓練相關知識, 患者依從性差, 吞咽困難康復訓練專業人才缺乏等問題。患者對吞咽困難康復訓練的需求與現狀差距較大。結論 應加深醫患雙方對吞咽困難康復訓練的認識, 制定以療效為導向、以循證為基礎、以患者為中心的吞咽困難康復訓練方案, 加強吞咽困難康復訓練管理, 加強專業人才培養。

        關鍵詞: 腦卒中; 吞咽困難; 康復訓練;

        吞咽困難是腦卒中患者最常見的并發癥之一, 發生率高達81%[1,2]。有研究顯示, 吞咽困難可能是危及腦卒中患者生命的最主要因素[3]。吞咽困難可增加患者發生營養不良、脫水、吸入性肺炎甚至死亡的風險, 嚴重影響患者生命質量[4], 增加醫療負擔。據國外報道, 同等條件下, 發生吞咽困難的腦卒中患者要比未發生者多花費4 510美元[5]。幫助患者恢復吞咽功能可以極大地降低相關并發癥發生風險, 提高患者生活質量。大量研究表明[6,7,8], 吞咽困難康復訓練對吞咽困難的改善具有積極作用, 但是目前相關研究存在訓練方式單一、樣本量小等問題, 且尚無對腦卒中吞咽困難康復訓練開展現狀的研究。因此, 筆者采用質性研究的方法, 了解吞咽困難康復訓練的實施現狀及其存在的問題, 從而為制定科學規范的吞咽困難康復訓練方案提供參考。

      腦卒中吞咽困難康復訓練實施問題與改進措施

        1、 對象與方法

        1.1、 對象

        2017年10—12月, 采用目的抽樣法, 選取蘭州市某三級甲等醫院的神經內科醫生、護士、康復治療師、患者為研究對象進行深入訪談, 最大程度獲取相關信息。醫生納入標準: (1) 從事神經內科臨床工作≥15年, 副高及以上職稱; (2) 語言表達清晰; (3) 知情同意, 自愿參加本研究。護士納入標準: (1) 從事神經內科臨床護理工作≥5年; (2) 語言表達清晰; (3) 知情同意, 自愿參加本研究。康復治療師納入標準: (1) 從事神經內科康復治療工作≥10年, 取得康復治療師資格; (2) 語言表達清晰; (3) 知情同意, 自愿參加本研究。患者納入標準: (1) 有腦卒中吞咽困難癥狀, 無其他器官功能障礙; (2) 意識清楚, 能夠進行簡單的語言表達; (3) 知情同意, 自愿參加本研究。排除標準: (1) 既往有精神病史或合并其他器官功能障礙; (2) 大腦自主支配受限, 語言表達障礙。樣本量以資料信息“飽和”為止。本研究共訪談24人, 其中醫生2人, 護士8人, 康復治療師1人, 患者13人, 具體信息見表1、2。

        表1 訪談對象信息 (醫護)
      表1 訪談對象信息 (醫護)

        表2 訪談對象信息 (患者)
      表2 訪談對象信息 (患者)

        1.2、 研究方法

        采用質性研究中的現象學研究方法, 以深入訪談的形式收集資料。現象學研究方法是通過對某一特定現象的各種分析, 提煉重要因素, 分析各因素之間關系的一種質性研究方法[9]。

        1.2.1、 資料收集方法

        本研究采用半結構式深入訪談法收集資料。3名在讀護理學碩士研究生擔任訪談人員, 根據研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱, 按照訪談提綱收集資料。醫護人員訪談提綱: (1) 您所在科室目前是否對患者實施吞咽困難康復訓練?實施的依據是什么? (2) 吞咽困難康復訓練開展情況怎么樣? (3) 您對吞咽困難康復訓練有什么改進建議嗎? (4) 如果有一套系統且有循證依據的吞咽困難康復訓練方案, 您接受嗎?為什么?患者訪談提綱: (1) 您對吞咽困難康復訓練了解嗎? (2) 您住院期間做過哪些有關吞咽困難的康復訓練嗎?您會堅持下去嗎? (3) 您對目前的吞咽困難康復訓練有什么建議嗎? (4) 您所期待的吞咽困難康復訓練是什么樣子的?在交談過程中研究者運用引導法, 確保受訪者能深入、準確地表達自己的想法、感受及體驗等。

        訪談前, 研究人員與訪談對象取得聯系, 確定訪談時間與地點, 一般為訪談對象所在科室或住院科室的會議室、休息室。訪談人員兩人一組, 根據訪談提綱與其進行深入訪談。訪談開始前研究人員進行自我介紹, 向訪談對象詳細解釋研究的目的、方法, 受訪者簽署知情同意書, 征得其同意后開始錄音并記錄, 訪談時間為40~60 min。訪談中認真聆聽, 結合情境對部分問題進行深入探究。確定訪談資料無新信息出現, 即達到資料飽和時結束訪談。訪談結束后, 與訪談對象確認資料的真實性, 對收集的資料進行歸納整理。

        1.2.2、 資料分析方法

        采用Colaizzi七步分析法[10,11], 提煉主題。具體步驟: (1) 仔細閱讀所有記錄; (2) 選取有重要意義的陳述; (3) 對反復出現的觀點進行編碼; (4) 將編碼后的觀點匯總; (5) 寫出詳細無遺漏的描述; (6) 辨別相似觀點; (7) 對存在疑問的地方, 向訪談對象求證。

        1.2.3、 質量控制

        研究者訪談前接受系統的訪談技巧及質性研究培訓, 邀請有質性研究背景的專家進行指導。訪談沒有無關人員在場 (除第一次預訪談外) ;將訪談時間控制在40~60 min內, 避免訪談對象出現疲憊感;適當延長觀察時間, 訪談結束前后與訪談對象進行較長時間的接觸;3名研究者同時進行資料分析;撰寫反思日志。

        2、 結果

        將訪談資料進行反復比較、歸納、提煉后, 得出與腦卒中吞咽困難康復訓練相關的3個主題:腦卒中吞咽困難康復訓練認知、腦卒中吞咽困難康復訓練現狀、對腦卒中吞咽困難康復訓練的期望。

        2.1、 腦卒中吞咽困難康復訓練認知

        醫務人員對吞咽困難康復訓練的認識不充分, 掌握的康復訓練方法有限且臨床運用較少, 這些方法大多是臨床經驗的積累, 缺乏理論依據。患者通過醫務人員了解到的吞咽困難康復訓練方法及知識更加匱乏。醫2:“作為醫生來講, 也只是教給患者一些鼓腮、咳嗽的方法, 目前醫院所能做的其他吞咽困難康復訓練還比較少。”護4:“吞咽困難康復訓練還比較少, 現在做的最多的是功能儀器的治療, 吞咽困難康復訓練也只是一些空吞咽、鼓腮之類的動作, 目的是鍛煉肌肉, 因為一直都是這樣做的, 所以也沒有想太多。”患2:“關于吞咽困難康復訓練我不是很清楚, 現在只是用儀器治療, 沒有進行其他訓練, 我們從農村來, 沒文化, 什么也不懂。”患5:“我是因為出現吞咽困難來住院的, 做了兩次儀器治療, 感覺好像好點了, 但是沒有其他康復治療了, 對吞咽困難康復訓練也不是很清楚, 并且一旦出院回家, 就不知道該怎么繼續做訓練了。”

        2.2 、腦卒中吞咽困難康復訓練現狀

        2.2.1 、患者及其家屬缺乏相關知識

        受文化水平、年齡等因素影響, 患者及其家屬不能很好地理解醫務人員教授的康復護理知識。醫1:“住院患者多為老人, 他們聽力下降, 而且許多人來自農村, 當我們教給他們一些知識時, 他們往往不能理解。”護2:“康復護理工作的開展相對于其他護理工作而言, 有一些困難。比如, 有的患者文化水平較低, 對我們說的內容不理解。”

        2.2.2、 患者依從性差

        繁忙的護理工作使護理人員沒有充足的時間對患者進行健康教育、督導患者康復訓練, 患者依從性較差。護7:“護士每天的工作是非常忙碌的, 因此用在健康教育上的時間很有限, 如果患者不配合的話, 我們是沒有太多時間去引導和教育他們的。”康1:“我從事的是康復治療師的工作, 目前我們科室主要還是依靠儀器治療, 幾乎每天都有十幾個吞咽困難患者做儀器治療, 工作量很大。比如, 今天上午的這位患者就不是很配合, 給我的工作造成很多麻煩”。患9:“我老是堅持不下來, 康復訓練內容也沒有完全學會, 遇到這樣的情況就退縮, 不想學了。”

        2.2.3 、專業人才缺乏

        對于腦卒中吞咽困難, 不僅要利用儀器治療, 還要利用吞咽困難康復訓練方法與技巧, 但目前缺乏這種專門人才。康1:“科室缺乏專門的吞咽困難康復治療師, 而護士是最合適的人選, 但目前護士僅僅只是掌握了儀器的使用方法。”護3:“對于吞咽困難康復訓練, 我們也只是簡單的了解, 知道一些訓練動作, 但是了解的并不全面, 并且對于吞咽困難康復訓練相關的知識還未掌握, 希望能夠培養一些專門負責吞咽困難康復訓練的人員。”

        2.3、 對腦卒中吞咽困難康復訓練的期望

        對于腦卒中吞咽困難患者應研發一套完整的、科學的、規范的康復訓練操, 以方便患者在家中或醫院輔助治療。護6:“醫護人員期待有一套科學系統的康復訓練指導, 以促進患者恢復健康。”護5:“目前的治療方法還缺乏系統性、規范性。”患8:“希望能夠有一個完整的康復手法視頻, 我可以照著學, 時間不要太長, 十幾分鐘吧。”患11:“希望有一個康復訓練視頻, 這樣自己在家里也能練習。”

        3 、討論

        3.1、 加強宣傳教育, 提高對吞咽困難康復訓練的認識

        腦卒中吞咽困難主要影響患者咀嚼和口腔移動食物的能力, 導致吞咽反射延遲。吞咽困難康復訓練是通過各種練習和操作來改善吞咽功能的一種補救策略, 包括舌強化訓練、發音訓練、呼吸咳嗽訓練和強力吞咽等吞咽相關肌肉訓練[12,13,14]。吞咽困難康復訓練是一種經濟實惠的治療手段, 其有效性已經得到證實, 且越來越受研究者青睞。本研究顯示, 醫務人員與患者對吞咽困難康復訓練的認識不深入, 僅知道一些簡單的訓練方法, 且訓練方法不規范, 這可能與醫院沒有重視教育宣傳有關。應加強宣傳教育, 使醫護人員及患者對其正確理解, 主動地、有目標地進行吞咽困難康復訓練。

        3.2 、制定科學規范的吞咽困難康復訓練方案

        3.2.1、 以療效為導向, 提高吞咽困難康復訓練的規范性

        吞咽困難康復訓練是根據神經可塑性原理, 通過吞咽相關肌肉的運動, 促進多種神經營養因子表達、改善側支循環, 改善吞咽肌肉的協調性, 防止相關肌群萎縮, 提高吞咽反射的靈活性, 從而恢復吞咽功能[15]。吞咽困難康復訓練應促進每一塊相關肌肉運動, 才能達到最佳治療效果。研究顯示, 吞咽困難康復訓練應該包括口、舌、唇、下頜、顏面肌肌力強化訓練, 發音訓練, 空吞咽訓練, 呼吸咳嗽訓練, 屏氣發聲訓練等相關訓練[16,17]。本研究結果表明, 目前的吞咽困難康復訓練內容單調, 方法不規范, 因此, 應完善吞咽困難康復訓練內容, 規范動作要領, 促使理論向實踐轉化, 從而提高治療效果。

        3.2.2、 以循證為基礎, 提高吞咽困難康復訓練的科學性

        本研究結果表明, 目前醫院為患者提供吞咽困難康復訓練時并不注重是否具有循證基礎及理論依據, 護理服務具有一定隨意性。在已發表的研究中, 吞咽困難康復訓練內容各有不同。因此, 建議以循證醫學為基礎, 根據患者需求, 制定科學的吞咽困難康復訓練方案, 以保證吞咽困難康復訓練治療效果。

        3.2.3、 以患者為中心, 推進吞咽困難康復訓練人性化

        由于吞咽困難的腦卒中患者往往伴隨其他生理功能障礙, 如神志淡漠、反應遲鈍、認知障礙、肢體功能障礙等, 因此應充分考慮患者個體差異, 結合患者需求與期望, 制定個性化吞咽困難康復訓練方案。訓練時間不宜過長, 以免產生疲勞感及逆反心理。訓練盡量選擇9:00-11:00, 16:00-17:00, 19:00-21:00幾個時間段, 因為, 患者在這些時間段內處于最佳身心狀態, 有利于提高治療效果[18]。按照從上到下的順序訓練, 首先是面部相關肌肉訓練, 之后是舌部訓練、下頜運動訓練, 最后是咽部訓練, 以便患者記憶, 提高治療依從性, 保證治療效果。

        3.3、 加強吞咽困難康復訓練管理

        3.3.1、 確定吞咽困難康復訓練模式

        研究發現, 臨床護士對吞咽困難康復訓練的內容、形式及理論基礎不熟悉, 只是對患者進行口頭指導, 臨床訓練較少且不規范。因此, 應確定吞咽困難康復訓練模式, 成立管理小組, 安排相關課程, 建立培訓監督體系, 設置吞咽困難康復訓練培訓考評機制和反饋機制, 建立吞咽困難康復訓練微信交流平臺, 培養康復專科人才。

        3.3.2、 設立吞咽困難康復護理崗位, 組建多學科服務團隊

        護理人力資源不足是吞咽困難康復訓練實施過程中存在的主要問題, 臨床護理工作會占用責任護士較多精力, 若再進行吞咽困難康復訓練會使其精力不足, 從而影響護理工作質量。因此, 建議在優化人力資源配置的同時, 設立吞咽困難康復護理崗位, 培養健康管理師, 專職負責吞咽困難康復訓練。此外, 多學科團隊在吞咽困難康復訓練管理中起重要作用, 不僅有利于減輕護理人力資源緊張的壓力, 還可以滿足患者多方面、多層次需求。多學科團隊可以有效利用和組合醫療資源, 在技術、治療方法、治療理念上達成共識, 提高治療效果[19]。因此, 建議設置吞咽困難康復護理崗位時注意服務團隊的多學科性, 要求醫生、康復治療師、語言治療師、營養師等多學科人員共同參與。

        3.3.3、 加強健康教育

        患者及其家屬缺乏吞咽困難康復訓練相關知識是落實吞咽困難康復訓練的影響因素之一。本研究結果表明, 患者及其家屬對吞咽困難康復訓練相關知識知之甚少, 且多為老年人, 文化水平不高, 理解能力較差。因此, 醫院不僅要加強對患者及其家屬的健康教育, 還要根據患者特點制定個性化教育方案。以患者為中心, 運用直白的語言宣教, 檢查其掌握程度, 提高患者相關知識掌握程度, 為康復訓練的落實奠定基礎。

        3.4、 加強吞咽困難康復訓練人才培養

        《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》明確指出, 加強康復專業人才隊伍建設, 逐步建立康復治療師規范化管理制度, 開展在崗康復醫師、治療師和護士培訓工作。韋艷燕[20]在綜述國內吞咽困難康復訓練現狀的基礎上指出, 這種技能性訓練需要優秀且專業水平較高的主導者進行引導。主導者應接受過培訓, 親自參與吞咽困難康復訓練, 掌握并正確運用訓練方法和技巧, 具備吞咽困難患者護理能力。醫院應重視吞咽困難康復訓練人才培養, 建立并完善人才培養體系, 使其向專科化方向發展, 培養吞咽困難康復訓練人才, 擴大吞咽困難康復訓練護理人員覆蓋率。

        4、 結語

        綜上所述, 目前腦卒中吞咽困難康復訓練雖已廣泛開展, 但仍存在以下問題:醫務人員對腦卒中吞咽困難康復訓練認識不充分, 患者缺乏相關知識, 依從性差, 醫患雙方均期望有一套完整的、科學的、規范的康復訓練方案。因此, 醫院應加強宣傳教育, 提高患者對吞咽困難康復訓練的認知度, 制定科學、規范的吞咽困難康復訓練方案, 加強吞咽困難康復訓練管理, 培養吞咽困難康復訓練專科型人才, 改善腦卒中患者預后, 提高患者生命質量。

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        論文來源參考:王興蕾,韓春彥,趙存,吳銀瓶,豆欣蔓.腦卒中吞咽困難患者康復訓練現狀的質性研究[J].衛生職業教育,2019,37(15):136-139.
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